شرح حال بارداری و دیابت بارداری

نام و نام خانوادگی*

شماره تلفن همراه*

سن

وزن کنونی

وزن قبل از بارداری

تاریخ شروع آخرین قاعدگی

سن بارداری در حال حاضر بر اساس روز و هفته

تعداد بارداری قبلی

تعداد زایمان موفق

تعداد سقط

آیا بارداری شما دوقلو است؟

آیا سیگار مصرف می‌کنید؟

آیا ازدواج شما فامیلی است؟

آیا بارداری شما طبیعی است؟

آیا به روش لقاح مصنوعی باردار شده‌اید؟

آیا سابقه مصرف داروی خاصی دارید؟

آیا سابقه جنین یا فرزند مبتلا به سندرومم داون داشته‌اید؟

سابقه بیماری؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

آیا حساسیت به ماده غذایی خاصی دارید؟

مشکلات گوارشی؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

از چه طریق با ما آشنا شدید؟