شرح حال تعیین جنسیت

نام و نام خانوادگی*

شماره تلفن همراه*

سن

وزن

قد

سن شروع قاعدگی

سابقه بیماری؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

مصرف مکمل غذایی

سابقه کیست

مصرف الکل

مصرف سیگار

آیا سابقه بارداری داشته‌اید؟

آیا سابقه سقط جنین داشته‌اید؟

فعالیت بدنی؟

مشکلات گوارشی؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

این قسمت نباید خالی رها شود.