شرح حال پیوند اعضا

نام و نام خانوادگی*

شماره تلفن همراه*

سن

آیا فعالیت ورزشی دارید؟ (منظور از فعالیت ورزشی، فعالیتی است که تعداد ضربان قلب شما را افزایش دهد)

آیا باردار یا شیرده هستید؟

آیا قبلاً تحت رژیم غذایی خاصی بوده‌اید؟

آیا داری آزمایش خون تا یک سال گذشته هستید؟

سابقه مصرف مکمل تغذیه‌ای دارید؟

آیا از داروی خاصی (خوراکی یا تزریقی) استفاده می‌کنید؟

آیا تا به حال پزشکی برای شما بیماری‌های زیر را تشخیص داده است؟

چربی خون بالا

قند خون بالا

فشار خون بالا

بیماری‌های قلبی – عروقی

کاهش وزن قابل توجه در طی شش ماه اخیر

بیماری تیروئید

مشکلات هورمونی (کیست / فیبروم رحم یا تخمدان)

از چه طریق با ما آشنا شدید؟