شرح حال گوارش

مشخصات فردی

نام و نام خانوادگی*

جنسیت*

سن

قد

وزن فعلی

شماره تلفن همراه*

فعالیت بدنی

وضعیت فعالیت و تحرک؟

فعالیت ورزشی دارید؟

چه مدت است که فعالیت ورزشی دارید؟

اطلاعات غذایی (با توجه به مصرف روزانه و معمول خود موارد زیر را تعیین نمایید)

عادت به صرف صبحانه؟

نوع نان مصرفی؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

مصرف لبنیات در طول روز؟

بیشتر چه نوع گوشتی مصرف میکنید؟

دفعات مصرف میوه در طی روز؟

دفعات مصرف سیزیجات در طی روز؟

روغن مصرفی؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

مصرف قند شکر و شکلات شیرینی؟

سایر اطلاعات

آیا حامله یا شیرده هستید؟

آیا مبتلا به پر فشاری خون هستید؟

آیا مبتلا به دیابت هستید؟

آیا پس از مصرف شیر دچار مشکل خاصی میشوید؟

دچار کدام مشکلات گوارشی هستید؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

به کدام بیماری مبتلا هستید؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

نوع بسته انتخابی رژیم درمانی شما؟

آیا به غذای خاصی حساسیت دارید؟

لطفاً نام غذا یا غذاهایی که به آن حساسیت دارید را بنویسید.

از چه طریق با ما آشنا شدید؟