شرح حال اعصاب و روان

نام و نام خانوادگی*

شماره تلفن همراه*

سن

آیا فعالیت ورزشی دارید؟ (منظور از فعالیت ورزشی، فعالیتی است که تعداد ضربان قلب شما را افزایش دهد)

آیا باردار یا شیرده هستید؟

به کدام یک از بیماری‌های زیر را مبتلا هستید؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

آیا تا به حال به روانپزشک یا روانشناس مراجعه نموده‌اید؟

آیا قبلاً تحت رژیم غذایی خاصی بوده‌اید؟

آیا دارای آزمایش خون تا یک سال گذشته هستید؟

سابقه مصرف مکمل تغذیه‌ای دارید؟

آیا از داروی خاصی (خوراکی یا تزریقی) استفاده می کنید؟

آیا تا به حال پزشکی برای شما بیماری‌های زیر را تشخیص داده است؟

چربی خون بالا

قند خون بالا

فشار خون بالا

بیماری‌های قلبی – عروقی

کاهش وزن قابل توجه در طی شش ماه اخیر

ابتلا به سرطان و نوع آن

بیماری تیروئید

مشکلات هورمونی (کیست / فیبروم رحم یا تخمدان)

از چه طریق با ما آشنا شدید؟