شرح حال دیابت

نام و نام خانوادگی*

شماره تماس*

سن

باردار یا شیرده؟

آیا قبلا رژیم دریافت کردید؟

آیا مکمل مصرف می‌کنید؟

مصرف سیگار و قلیان؟

مصرف الکل؟

ریزش مو؟

وضعیت فعالیت

مشکل گوارشی؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

سابقه بیماری؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

دز انسولین مصرفی؟

آیا دچار افت قند خون می‌شوید؟

چه زمان از روز دچار افت قند خون می‌شوید؟

آیا اول صبح قند خونتان بالا است؟

در صبح قند خونتان چه قدر است؟

از چه نوع نانی استفاده می‌کنید؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

از چه نوع روغنی استفاده می‌کنید؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

بیشتر از چه گوشتی استفاده می‌کنید؟

چه مقدار لبنیات در طول روز مصرف می‌کنید؟

چه مقدار میوه در طول روز مصرف می‌کنید؟

چه مقدار سبزی در طول روز مصرف می‌کنید؟

چه مقدار آب مصرف می‌کنید؟

میزان مصرف شیرینی و شکلات و ...