شرح حال قلبی و عروقی و ریوی

نام و نام خانوادگی*

شماره تلفن همراه*

جنسیت

قد

وزن

اندازه دورمچ

دور شکم

وضعیت شغل

با کدام از مشکلات زیر درگیر هستید؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

به کدام یک از بیماری‌های زیر مبتلا هستید؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

وضعیت اشتهای خود را مشخص کنید

آیا سابقه رژیم غذایی دارید؟

فعالیت بدنی شما چگونه است؟

کدام وعده غذایی وعده اصلی شماست؟

این قسمت نباید خالی رها شود.