شرح حال کبد

نام و نام خانوادگی*

جنسیت*

سن

قد

وزن

دور شکم

شماره تلفن همراه*

دلیل اصلی مراجعه شما؟ می‌توانید بیش از یک گزینه انتخاب کنید

سابقه ابتلا به کدام بیماری را دارید؟ می‌توایند بیش از یک گزینه انتخاب کنید

فعالیت بدنی شما چگونه است؟

وضعیت اشتهای شما چگونه است؟

آیا عادت به مصرف صبحانه دارید؟

به اندازه چند کف دست نان در صبحانه مصرف می‌کنید؟

به اندازه چند قاشق غذاخوری برنج در نهار مصرف می‌کنید؟

کدام پکیج را خریداری کردید؟*

چه طور با ما آشنا شدید؟

از چه طریق با ما آشنا شدید؟

این قسمت نباید خالی رها شود.